Conditions Générales :

Définitions

  • Par SMA, il faut entendre la SOCIETE MUTUALISTE D'ASSURANCES "Mutuelle Entraide Hospitalisation", couramment dénommée HOSPITALIA, et reconnue par A.R. du 14 mai 1981. (M.B. du 19 juin 1981).
  • Le membre est la personne dont l'identité est mentionnée sur la demande d'affiliation. Il peut opter pour une couverture de base HOSPITALIA, en complément de laquelle peut être souscrite une couverture HOSPITALIA PLUS. Pour les soins sans relation avec une hospitalisation, le membre peut souscrire à une extension de couverture pour les soins ambulatoires : HOSPITALIA AMBULATOIRE.
  • La NOMENCLATURE est celle existant en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (A.R. du 14 septembre 1984 et modifications ultérieures).
  • Est à considérer comme HOSPITALISATION : tout séjour comportant au moins une nuit et l'hospitalisation de jour dans un établissement hospitalier, c'est-à-dire un établissement reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique où il est fait usage des moyens de diagnostic et thérapeutiques scientifiquement éprouvés.
  • La locution PRESTATIONS DE SOINS fait référence à la liste des prestations contenues dans la Nomenclature.
  • Par PRODUITS PHARMACEUTIQUES, il convient d'entendre toute spécialité pharmaceutique enregistrée auprès du Ministère de la Santé publique en vertu de l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'A.R. du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs.
  • Par IMPLANTS et dispositifs médicaux, on entend tout ce qui est reconnu réglementairement.
  • Par autres FOURNITURES, on entend les produits et prestations qui peuvent légalement être facturés dans la rubrique 4 de la note d'hospitalisation.
  • Un ACCIDENT est un événement soudain et indépendant de la volonté de la personne assurée causant une lésion corporelle dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de l'organisme.  Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu'il est couvert par les présentes dispositions.
  • Par NOTE D'HOSPITALISATION et NOTE D'HONORAIRES, on entend les documents prévus par l'article 10, § 1 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 
  • Par CAS D'HOSPITALISATION, on entend le séjour d'un patient compris entre la date d'admission dans un établissement hospitalier et la date de sortie de ce même établissement.
  • Par QUITTANCE, on entend le document utilisé par la mutualité dans le cadre du règlement financier de l'intervention de l'assurance obligatoire au membre ayant été soumis au paiement des prestations hors du cadre du tiers payant.
  • Par SOINS AMBULATOIRES, on entend les soins prodigués en dehors d'une hospitalisation et en dehors d'une hospitalisation de jour, telles que définies au 4ème point ci-dessus. 
  • Par AFFECTION, MALADIE ou ETAT PREEXISTANT, on entend une affection, une maladie ou un état de santé (comme la grossesse) existant au moment de l'affiliation à la SMA, ou au moment du transfert entre produits au sein de la SMA, et qui donne lieu à une hospitalisation.

 

 

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