Conditions Générales :

Limitations d'intervention pour maladies ou affections ou états préexistants

    Pour HOSPITALIA et HOSPITALIA PLUS, le Conseiller Médical de la SMA peut, sur base du questionnaire médical, communiquer au membre au moment de son affiliation, que l'intervention est limitée pour les hospitalisations et les hospitalisations de jour liées directement à des maladies ou affections ou états préexistants (comme la grossesse), en excluant le remboursement des suppléments en cas de séjour en chambre particulière. Cette limite d'intervention n'est pas applicable en cas d'hospitalisation en chambre commune ou à deux lits. 

    La notion d'état préexistant liée à la grossesse sera appliquée comme suit :

    - pour les accouchements ayant lieu durant les 6 premiers mois d'affiliation, aucun remboursement n'est prévu. Toutefois, les frais d'hospitalisation sont pris en charge, à l'exclusion des suppléments en cas de séjour en chambre particulière et si, au moment de l'accouchement, il a été dérogé au stage ;

    - pour les accouchements ayant lieu durant le 7ème, 8ème et 9ème mois d'affiliation au service hospitalisation, les frais d'hospitalisation sont pris en charge, à l'exclusion des suppléments en cas de séjour en chambre particulière. 

    La notion d'état préexistant liée à la grossesse ne sera pas appliquée :

    - aux accouchements ayant lieu à partir du 10ème mois d'affiliation ;

    - aux accouchements de membres couverts précédemment par un service "hospitalisation" mutualiste similaire ou offrant une couverture plus avantageuse.

    Durant les 24 premiers mois d'affiliation au produit, le Conseiller Médical pourra décider de cette limitation (exclusion de la prise en charge des suppléments en cas de séjour en chambre particulière) en invoquant une omission ou une inexactitude relative à son état de santé dans le questionnaire médical. Cette limitation est fixée pour une durée minimale de 5 ans à l'issue de laquelle le membre qui le souhaite peut demander de réévaluer sa situation sur base d'un nouveau dossier médical.

     

     

 

 

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