Conditions Générales :

REMBOURSEMENTS D'HOSPITALIA

INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS EN BELGIQUE

1. L'intervention est due en cas d'hospitalisation dans un service agréé, soit les suivants :

19 (n) section des soins néonatals non intensifs
21 (C) service de diagnostic et de traitement chirurgical
22 (D) service de diagnostic et de traitement médical
23 (E) service de pédiatrie
24 (H) service d'hospitalisation simple
25 (L) service des maladies contagieuses
26 (M) service de maternité
27 (N) service des soins néonatals intensifs
29 unité de traitement des grands brûlés
34 (K) service de neuropsychiatrie infantile (jour et nuit)
37 (A) service neuropsychiatrique (jour et nuit)
41 (T) service psychiatrique (jour et nuit)
49 (I) service de soins intensifs

et dans les limites prévues :
30 (G) service de gériatrie et revalidation
61 à 66 (S) service des spécialités
L'intervention en services 34, 37 et 41 est limitée à 10 jours par an.

2. Les interventions en matière de prestations ne sont octroyées que conformément aux règles d'application de la Nomenclature.

3. En cas d'hospitalisation complète en chambre commune ou à deux lits : remboursement intégral des frais réellement supportés relatifs aux points 4.1. à 4.8. ci-après.
 

4. En cas d'hospitalisation en chambre particulière, les interventions suivantes sont prévues :

4.1. Intervention dans les suppléments de chambre : remboursement du supplément de chambre facturé à concurrence de maximum 80 EUR par jour.

4.2. Remboursement des frais de séjour du père ou de la mère auprès de son enfant hospitalisé, âgé de moins de 19 ans, à concurrence de maximum 25 EUR par jour.

4.3. Remboursement des produits pharmaceutiques remboursables ou non en assurance obligatoire, en milieu hospitalier.

4.4. Remboursement des quotes-parts personnelles, y compris le forfait médicament - légalement à charge du bénéficiaire - figurant à la colonne « intervention personnelle patient » de la note d'hospitalisation et de la note d'honoraires.

4.5. Intervention dans les suppléments d'honoraires : remboursement de maximum 100 % du tarif de la Convention. 

4.6. Prothèses, implants, dispositifs médicaux non implantables et autres fournitures :

Intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables remboursables en assurance obligatoire, limitée à un montant maximum de 2.500 EUR par cas d'hospitalisation.

Intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables, non remboursables en assurance obligatoire, à concurrence de 50 % de la facture, avec un maximum de 1.250 EUR par cas d'hospitalisation pour autant que le montant facturé par l'hôpital soit identifiable comme étant le prix facturé pour une prothèse, un implant ou un dispositif médical non implantable.

Intervention dans les frais légalement à charge du membre pour les autres fournitures, limitée à 100 % du tarif de la Convention.

4.7. Remboursement des frais divers à concurrence de maximum 6 EUR par jour d'hospitalisation, sauf frais de téléphone, télévision, fleurs et boissons.

4.8. Remboursement des bas de contention et/ou manchons de compression à concurrence de 50 % du montant facturé. 

5. En cas d'accouchement à domicile, la SMA intervient à concurrence d'un forfait unique pour couvrir tous les frais y relatifs, y compris les soins donnés avant et après l'accouchement (30 jours après), à raison de 200 EUR.

6. Remboursement des acomptes légaux versés à l'hôpital sur présentation d'une pièce justificative de l'hôpital prouvant le paiement de tels acomptes, à condition que le membre puisse bénéficier des interventions de la SMA sans limitations pour maladies ou affections ou états préexistants. S'il s'avère à posteriori que l'hospitalisation ne peut être couverte ou si le montant de l'acompte est supérieur à l'intervention de la SMA ou si le membre ne présente pas sa facture, les sommes indues seront récupérées.

7. Remboursement des tickets modérateurs et des suppléments d'honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la Convention, relatifs aux consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes, aux actes techniques médicaux, à la biologie clinique, à l'imagerie médicale et à la médecine interne effectués en ambulatoire dans le service des urgences (le même jour que celui de l'admission dans le même hôpital) précédant une période d'hospitalisation en Belgique et pour autant que ces soins aient été prodigués en relation directe avec l'hospitalisation qui a suivi.

 

INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS DE JOUR EN BELGIQUE

Le remboursement est intégral mais en chambre particulière, les frais divers sont remboursés à concurrence de max. 25 EUR.



INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS A L'ETRANGER

En cas d'hospitalisation à l'étranger, l'intervention destinée à couvrir les frais réellement supportés s'élève à max. 200 EUR par jour et ce, en complément de l'intervention de l'assurance obligatoire selon le tarif belge ou du pays où l'hospitalisation s'est déroulée.

La durée de l'intervention est limitée au nombre de jours par hospitalisation ou par année civile dans certains services, comme pour une hospitalisation en Belgique.

L'hospitalisation de jour (one-day clinic) n'est pas couverte à l'étranger.

Pour les maladies ou affections ou états préexistants, l'intervention est limitée en cas de séjour en chambre particulière uniquement : exclusion des suppléments.



INTERVENTIONS EN SERVICES 30 (Gériatrie) et 61 à 66 (Spécialités) 

La SMA intervient dans les frais conformément aux règles générales décrites ci-dessus, à concurrence des 50 premiers jours maximum en cas de séjour dans un service G ou S, par cas d'hospitalisation, même en cas de transfert entre eux. En cas de nouvelle hospitalisation en service G ou S, la SMA n'interviendra, que pour autant qu'un délai de 6 jours calendrier, minimum, se soit écoulé depuis la fin de l'hospitalisation précédente.
Toutefois, lorsque ce délai n'est pas écoulé, la SMA interviendra pour le solde des 50 jours non remboursés lors de l'hospitalisation précédente.

 

INTERVENTIONS PREHOSPITALIERES

Les soins préhospitaliers doivent avoir été dispensés en Belgique et prodigués en relation directe avec l’hospitalisation qui a suivi et couverte par les présentes conditions générales, pour autant que la SMA soit intervenue pour l'hospitalisation visée.
Ces soins doivent être étayés par une quittance.

Pour HOSPITALIA, aucune intervention n'est prévue, sauf dans le service des urgences (voir point 7.).

 

INTERVENTIONS POSTHOSPITALIERES

Les soins posthospitaliers doivent être dispensés en Belgique et prodigués en relation directe avec l'hospitalisation qui a précédé et couverte par les présentes conditions générales, pour autant que la SMA soit intervenue pour l'hospitalisation visée.
Ces soins doivent être étayés par une quittance.

L'intervention d'HOSPITALIA vise  : 

  • le remboursement à 100 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance maladie, s'ils font l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et s'ils ont été délivrés dans les 30 jours suivant l'hospitalisation visée;
  • la couverture des tickets modérateurs et des suppléments d'honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la Convention et afférents aux soins posthospitaliers.

Par soins posthospitaliers, il convient d'entendre les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d'urgence, l'anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque, le placement d'électrodes Baha tels que définis à la nomenclature, effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours qui suit l'hospitalisation.
Concernant les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de rééducation cardiaque, celles-ci sont limitées à 20 et doivent avoir été effectuées dans les 90 jours suivant la période d'hospitalisation.

Le remboursement des électrodes Baha est subordonné à la condition qu'une première électrode Baha ait été placée et remboursée par la SMA durant une hospitalisation ou une hospitalisation de jour.

Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités).
 

INTERVENTIONS DANS LES SEJOURS POSTHOSPITALIERS EN BELGIQUE

Un forfait de 7,50 EUR par jour est accordé pour tout séjour temporaire, avant le retour à domicile, dans une institution de convalescence ou de revalidation. L'intervention est accordée pour autant que le séjour ait débuté dans les 14 jours qui suivent la sortie de l'hôpital. Elle est limitée à 15 jours par année civile. 


 

REMBOURSEMENTS CUMULES D'HOSPITALIA ET HOSPITALIA PLUS

INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS EN BELGIQUE

Les remboursements cumulés d'HOSPITALIA et d'HOSPITALIA PLUS sont les suivants.

1. L'intervention est due en cas d'hospitalisation dans les services agréés par HOSPITALIA (cf. ci-dessus).

L'intervention en services 34, 37 et 41 est limitée à 30 jours par an.

2. Les interventions en matière de prestations ne sont octroyées que conformément aux règles d'application de la Nomenclature.

3. En cas d'hospitalisation complète en chambre commune ou à deux lits : remboursement intégral du montant de la facture d'hospitalisation.

4. En cas d'hospitalisation en chambre particulière, les interventions suivantes sont prévues :

4.1. Intervention dans les suppléments de chambre : remboursement intégral des frais de séjour.

4.2. Remboursement des frais de séjour du père ou de la mère auprès de son enfant hospitalisé, âgé de moins de 19 ans.

4.3. Remboursement des produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques remboursables ou non en assurance obligatoire, en milieu hospitalier.

4.4. Remboursement des quotes-parts personnelles, y compris le forfait médicament - légalement à charge du bénéficiaire - figurant à la colonne « intervention personnelle patient » de la note d'hospitalisation et de la note d'honoraires.

4.5. Intervention dans les suppléments d'honoraires : remboursement de maximum 300 % du tarif de la Convention.

4.6. Prothèses, implants, dispositifs médicaux non implantables et autres fournitures. Intervention dans : 

  • les frais à charge du patient pour les implants, prothèses et dispositifs médicaux non implantables, remboursables et non remboursables en assurance obligatoire, à concurrence du prix réel facturé pour autant que ce montant soit identifiable comme étant le prix facturé pour un implant, une prothèse, ou un dispositif médical non implantable.
  • les frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures, à concurrence de 300 % du tarif de la Convention. Pour les fournitures ne donnant pas lieu à une intervention du tarif de la Convention, le remboursement s'effectue à concurrence du prix facturé.

4.7. Remboursement des frais divers à concurrence de maximum 12 EUR par jour d'hospitalisation.

4.8. Remboursement des bas de contention et/ou manchons de compression.

4.9. Remboursement des honoraires non remboursables en assurance obligatoire, avec un maximum de 1.000 EUR par cas d'hospitalisation.

4.10. Remboursement de la fertilisation in vitro et des frais de robot de chirurgie avec, respectivement, un maximum de 500 EUR par année civile en chambre particulière.

5. Intervention de 7 EUR par jour pour les membres ayant séjourné dans une maison d'accueil hospitalière ou un hôtel de soins.

6. Intervention dans les soins néonatals, après l'hospitalisation, à concurrence de 20 EUR par jour pendant 7 jours maximum, à partir du lendemain de la date de sortie de l'hôpital.

7. En cas d'hospitalisation ou d'hospitalisation de jour, intervention dans les frais réellement supportés pour le transport urgent (service 100/112) vers l'hôpital à concurrence de maximum 250 EUR par année civile, après toute autre intervention, sauf celle prévue par l'assurance complémentaire des mutualités.

8. En cas d'accouchement à domicile, intervention à concurrence d'un forfait unique pour couvrir tous les frais y relatifs, y compris les soins donnés avant et après l'accouchement (30 jours avant et 90 jours après) à raison de 500 EUR.

9. Remboursement des acomptes légaux versés à l'hôpital sur présentation d'une pièce justificative de l'hôpital prouvant le paiement de tels acomptes, à condition que le membre puisse bénéficier des interventions de la SMA sans limitations pour maladies ou affections ou états préexistants. S'il s'avère à posteriori que l'hospitalisation ne peut être couverte ou si le montant de l'acompte est supérieur à l'intervention de la SMA ou si le membre ne présente pas sa facture, les sommes indues seront récupérées 

10. Garantie maladies graves 

Intervention dans les soins de santé dispensés en dehors d'une hospitalisation pour les 28 maladies graves suivantes : cancer, leucémie, maladie de Parkinson, maladie de Hodgkin, maladie d'Alzheimer, sida, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, méningite cérébrospinale, poliomyélite, dystrophies musculaires progressives, encéphalite, tétanos, mucoviscidose, maladie de Crohn, brucellose, cirrhose du foie suite à une hépatite, sclérodermie avec atteinte aux organes, diabète type I, rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Pompe, malaria, thyphus exanthématique, affections typhoïdes et paratyphoïdes, diphtérie, choléra, maladie de charbon après accord du Conseiller Médical et à concurrence d'un plafond maximum de 7.000 EUR par an.

Les soins de santé doivent être exposés en Belgique, médicalement nécessaires, ordonnés par un médecin, repris dans la nomenclature, en relation directe avec la maladie grave et prodigués durant la période d'octroi de la garantie, telle qu'accordée par le Conseiller Médical.
Cet accord doit être préalablement demandé au Conseiller Médical sur base d'une attestation médicale spécifiant le diagnostic de la maladie grave. La 1ère période d'un an accordée par le Conseiller Médical débute le jour de cette attestation médicale. Cet accord peut être renouvelé par période d'un an pour la même maladie directement ou non à la suite de la 1ère période.
La garantie maladies graves n'est acquise que pour autant qu'elle n'ait pas été diagnostiquée ni avant le 1er janvier 2004, date d'entrée en vigueur de cette garantie, ni avant l'affiliation.

Le membre doit remettre toutes les pièces justificatives ou une copie de celles-ci, pour obtenir les avantages suivants de cette garantie :

10.1. Les consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d'urgence, la bandagisterie, l'orthopédie, l'optique, l'acoustique, l'anatomopathologie, la génétique, les  prestations spéciales, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes et la rééducation cardiaque sont remboursés à concurrence des tickets modérateurs et des suppléments d'honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la Convention.

10.2. Les produits pharmaceutiques allopathiques, préparations magistrales et perruques sur prescription médicale sont remboursés à concurrence du prix réellement payé par le patient s'il y a intervention de l'assurance obligatoire.

10.3. La location de matériel médical est remboursée, après intervention éventuelle de l'assurance complémentaire des mutualités. 
 

INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS DE JOUR EN BELGIQUE

Le remboursement est intégral.

 

INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS A L'ETRANGER

En cas d'hospitalisation à l'étranger, l'intervention destinée à couvrir les frais réellement supportés s'élève à max. 360 EUR par jour et ce, en complément de l'intervention de l'assurance obligatoire selon le tarif belge ou du pays où l'hospitalisation s'est déroulée.

La durée de l'intervention est limitée au nombre de jours par hospitalisation ou par année civile dans certains services, comme pour une hospitalisation en Belgique.


L'hospitalisation de jour (one-day clinic) n'est pas couverte à l'étranger.

Pour les maladies ou affections ou états préexistants, l'intervention est limitée en cas de séjour en chambre particulière uniquement : exclusion des suppléments.
 

INTERVENTIONS PREHOSPITALIERES

Les soins préhospitaliers doivent avoir été dispensés en Belgique et prodigués en relation directe avec l’hospitalisation qui a suivi et couverte par les présentes conditions générales, pour autant que la SMA soit intervenue pour l'hospitalisation visée.
Ces soins doivent être étayés par une quittance.

L'intervention vise :

  • le remboursement à 100 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance maladie s'ils font l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et s'ils ont été délivrés dans les 30 jours précédant l'hospitalisation visée;
  • la couverture des tickets modérateurs et des suppléments d'honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la Convention et afférents aux soins préhospitaliers.

Par soins préhospitaliers, il convient d'entendre les consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la biologique clinique, les suppléments d'urgence, l'anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les radio-isotopes, effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours précédant l'hospitalisation. Si la période de 30 jours précédant l'hospitalisation prise en charge coïncide avec une période de soins posthospitaliers, le membre a droit au remboursement le plus avantageux.

Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités), sauf pour les soins ambulatoires dans le service des urgences.

 

INTERVENTIONS POSTHOSPITALIERES

Les soins posthospitaliers doivent être dispensés en Belgique et prodigués en relation directe avec l'hospitalisation qui a précédé et couverte par les présentes conditions générales, pour autant que la SMA soit intervenue pour l'hospitalisation visée.
Ces soins doivent être étayés par une quittance.

L'intervention vise : 

  • le remboursement à 100% des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance maladie, s'ils font l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et s'ils ont été délivrés dans les 90 jours qui suivent l'hospitalisation visée;
  • la couverture des tickets modérateurs et des suppléments d'honoraires légaux, limités à 100 % du tarif de la Convention et afférents aux soins posthospitaliers (les prestations doivent être effectuées dans les 90 jours suivant l'hospitalisation).

Par soins posthospitaliers, il convient d'entendre les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d'urgence, l'anatomopathologie, les  accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque effectués en ambulatoire pendant la période de 90 jours qui suit l'hospitalisation.
Concernant les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de rééducation cardiaque, celles-ci sont limitées à 45 et doivent avoir été effectuées dans les 180 jours qui suivent la période d'hospitalisation.
Si la période des soins posthospitaliers prise en charge coïncide avec une période de soins préhospitaliers, le membre a droit au remboursement le plus avantageux.
Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités).

 

INTERVENTIONS DANS LES SEJOURS POSTHOSPITALIERS EN BELGIQUE

Un forfait de 15 EUR par jour est accordé pour tout séjour temporaire, avant le retour à domicile, dans une institution de convalescence ou de revalidation. L'intervention est accordée pour autant que le séjour ait débuté dans les 14 jours qui suivent la sortie de l'hôpital. Elle est limitée à 15 jours par année civile.

 

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