Conditions Générales :

Remboursements d'HOSPITALIA AMBULATOIRE en Belgique

En dehors d'une période d'hospitalisation et si les prestations ou produits sont prescrits et dispensés en Belgique.

 

Honoraires médicaux - Consultations - Visites - Prestations techniques 

La SMA rembourse : les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, la radio et la radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d'urgence, la bandagisterie, l'orthopédie, l'optique, l'acoustique, l'anatomopathologie, la génétique, les accoucheuses, les prestations spéciales, la dentisterie, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque pour autant qu'il y ait une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, à concurrence de 50 % du ticket modérateur. 

Le calcul des interventions s'effectue exclusivement sur base des codes médicaux de la nomenclature officielle, codes que les prestataires de soins sont tenus d'indiquer sur les attestations de soins délivrées aux patients.

 

Documents justificatifs à fournir 

Pour les membres affiliés auprès de la même section en assurance obligatoire et à la SMA, les interventions de celle-ci se règlent sur production des attestations de soins donnés, simultanément avec celles octroyées dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité. 

Pour les autres membres, les interventions sont payées sur base d'une photocopie des attestations de soins donnés, accompagnée d'une preuve originale de remboursement de l'assurance maladie-invalidité.

 

Frais pharmaceutiques déboursés hors milieu hospitalier 

Lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale d'un médecin ou d'un dentiste agréé, les produits pharmaceutiques et les préparations magistrales sont remboursés à raison de 50 % du prix réellement payé par le patient. 

Ne donnent lieu à aucun remboursement de la SMA : 

  • les médicaments homéopathiques, diététiques et d'hygiène;
  • les produits à effet non thérapeutique vendus en pharmacie tels que : les aliments, boissons, savons, sels, dentifrices, etc.
  • la phytothérapie.

 

Documents justificatifs à fournir 

Remise à la SMA d'une “Attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d'une assurance complémentaire” du pharmacien, dûment complétée par le pharmacien et contresignée par le membre.

 

Prothèses 

Pour autant qu'il y ait prescription médicale, qu'il y ait ou non intervention légale, la SMA intervient dans les limites et conditions suivantes : 

1. Prothèses dentaires non délivrées en milieu hospitalier  

Les prothèses sont remboursées dans les limites suivantes :  

a) Prothèse complète  

  • supérieure ou inférieure : 500 EUR au max. par prothèse, avec un délai de renouvellement fixé à 5 ans.

b) Prothèse partielle  

  • par dent : 25 EUR au max;
  • par plaque de base : 50 EUR au max;
  • par crochet : 20 EUR au max.

L'intervention de la SMA est limitée à 250 EUR par année civile.
 

c) Autres prothèses dentaires 

telles que bridges, dents à pivot, couronnes, adjonction de dents à une prothèse existante : 250 EUR au max. par année civile.
 

2. Prothèses ophtalmologiques

Les verres, lentilles de contact et lentilles intraoculaires, à l'exclusion des montures de lunettes et des lunettes solaires, sont remboursés à concurrence de 250 EUR au maximum par année civile.
 

3. Autres

Pour les appareils auditifs, semelles orthopédiques, perruques, prothèses mammaires, gouttières et implants dentaires, sans but purement esthétique, couverts par une prescription ou un certificat délivré par un médecin spécialisé, l'intervention de la SMA est limitée à 250 EUR au maximum par année civile.
 

Documents justificatifs à fournir pour les prothèses 

Remise à la SMA d'un formulaire Hospitalia intitulé “Prothèses - Demande d'intervention” dûment complété par le prestataire et contresigné par le membre. 

Pour les prothèses ophtalmologiques et autres prothèses, joindre : 

  • la prescription médicale et 
  • la facture originale de l'opticien ou du prothésiste.

 

Cumul de remboursements 

Les remboursements prévus par HOSPITALIA AMBULATOIRE peuvent être cumulés avec les remboursements pré/posthospitaliers et avec les remboursements de la garantie maladies graves tels que décrits dans les présentes conditions générales. Le cas échéant, le remboursement ne peut en aucun cas excéder le montant de la garantie couverte et à fortiori le montant réellement facturé au membre.

 

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